第五十六章妊娠三个月后中期妊娠引产；第五十六章中期妊娠引产第一节目的羊膜腔内注射利凡诺引产药物至羊膜腔内，以停止婴儿振动。二、适应症1。怀孕16-24周需要终止妊娠。2.因某些疾病不适合继续妊娠的。3.胎儿并发严重畸形或遗传性疾病。三、禁忌症1。各种全身性疾病的急性期，如急性肝炎、肾炎。2.子宫有疤痕。3.生殖器官急性炎症。4.一般情况差，无法忍受手术。5.一周内接受同类手术的失败者。6.术前体温高于37.5。7.利凡诺过敏患者。8.胎膜早破或羊水过少。怀孕三个月，4。手术前准备1。患者准备：充分了解妊娠分娩史、全面体检及相关辅助检查，并在排除禁忌症后，向患者说明羊膜腔引产的目的、操作流程、风险及需要配合的事项，并签署知情同意书；排空膀胱，超声检查胎盘位置和羊水深度，定位并标记穿刺部位。2.材料准备：治疗车、羊膜穿刺袋、消毒用品、5ml、30ml注射器，常用0.5%利凡诺20ml。前应注意利凡诺过敏试验。注意，签署知情同意书对于微创手术非常重要。3.接线员需要两个人准备：操作人员洗手，孕后三个月卵巢早衰给卵后准备帽子、口盖、无菌袖套；穿刺时有助于帮助患者定位和观察患者的情况。5.操作步骤1。腹部皮肤常规消毒，铺无菌孔巾。2.根据超声检查显示的胎盘位置和羊水深度，选择囊感最明显的位置作为宫底三横指以下中线或中线两侧的穿刺点。3.9号穿刺针从选定的穿刺点垂直入针，通过皮肤、肌鞘、子宫壁三个阻力后，拔出针芯，用注射器将羊水抽回，表示已穿入羊膜腔(图56-1)。要点：当血液从穿刺针中溢出或注射器被抽回带血时，可能会刺破胎盘。针头应插入深部或稍微改变方向。如果还有血，可以换穿刺点。穿刺不得超过3次。图56-1羊膜腔引产4。将装有利凡诺溶液的注射器连接到穿刺针上。吸回淡黄色羊水时，慢慢注入溶液。注射一半后，再次泵入羊水。如果有云，就确认它还在羊膜腔里。然后注射全部溶液，一般注射利凡诺100mg。5.插入针芯，迅速拔出穿刺针，按压2-3分钟，然后用无菌纱布覆盖穿刺部位。注意：注药后24小时仍无宫缩，可静脉滴注催产素。如果一次注射失败，可在72小时后进行第二次注射，或采用其他方法引产。6.穿刺后观察1)腹痛、阴道出血、宫缩等注意：2)注意：有无脸色苍白、呼吸困难的体征；每4小时测量一次温度和脉搏。6.并发症和治疗1。中期引产羊水栓塞：这是中期引产的危险并发症。引产时，由于宫颈管逐渐扩张，子宫口较宽，部分血管开放。强烈的子宫收缩增加了宫腔内的压力，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水涌入血管。此时患者出现呼吸困难、咳嗽、脸色发青、坐立不安、畏寒、呕吐、冷汗、胸闷甚至抽搐。检查时血压下降，脉搏加快。关键在于预防。操作应严格按照规定进行。一旦发生了，它就　　怀孕三个月后卵巢早衰2。中期引产子宫破裂：常见的原因是引产前胎位或胎儿畸形不明确，如脑积水、妊娠三个月后出现联体胎儿等。这使得胎儿在分娩过程中下降受阻，但不能从阴道输送，最终导致子宫破裂。裂口多在子宫下部，所以扩张后最薄；另外，如果人工流产有过穿孔史，人工流产次数过多等。子宫壁上表面有陈旧性疤痕，而再次分娩时，由于子宫收缩强烈，容易发生子宫破裂。

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一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，除了输液、输血、吸氧和抗休克治疗外，还应尽快进行手术。3.软产道损伤：容易发生产道损伤，如后穹窿、宫颈裂伤、阴道裂伤等，原因是引产过程中宫缩强、宫颈小、弹性差。此时，裂伤应暴露清楚，立即缝合止血。4.中期引产感染：通常是腹部皮肤不清洁；患者私自隐瞒流产史；医院无菌操作不严格；引产后胎盘在宫腔内滞留时间较长。因此，孕妇必须在引产前1周内禁止发生性行为，并洗澡，尤其是小腹和生殖器要清洗干净；医生在引产时应严格执行无菌操作；如果引产后出现阴道出血发热，应查明原因，清除宫腔内残留组织，止血，避免传染源的存在。一旦患者出现发热，应进行细菌培养，并给予大剂量抗生素以控制感染。盆腔炎、腹膜炎或败血症等严重并发症也应避免。5.中期产后出血原因包括宫缩乏力、软产道损伤、前置胎盘或胎盘早剥、凝血功能障碍等。要找到病因，应用催产素治疗病因，如宫缩乏力；胎盘胎膜残留者应刮除；软产道损伤应修复。6.全身反应：少数患者在术后24-48小时内体温升高。大部分不需要治疗，可以在短时间内自行恢复。7.术后应仔细检查胎盘和胎膜残留：如有残留应及时刮宫。第二节经阴道羊膜腔分娩一、目的在妊娠13-15周，如果羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔失败，可采用经阴道羊膜腔引产术终止妊娠。二、适应症1。怀孕13-15周需要终止妊娠。2.羊水过少或羊膜穿刺术引产的失败者。三、禁忌症1。破膜的可疑人物。2.疑似胎盘位置异常。3.宝宝振动期有阴道出血。4.其他禁忌症同羊膜外引产。四　　、操作前准备 1.患者准备:全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关 辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔外引产术的目的，操 作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。 2. 材料准备:治疗车， 12-14 号导尿管，消毒用品， 5ml， 30ml 注射器，常用 0.5% 利凡诺 20ml。 3. 操作者准备:需要 2 个人操作。操作者洗手，准备帽子、口 罩、无菌手套; 助于协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。 五、操作步骤 1. 孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌孔巾。 2. 用窥器扩开阴道，暴露宫颈，卵巢早衰供卵怀孕三个月后消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹 住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。 3. 用长慑子将 12-14 号导尿管送人子宫侧壁(宫壁与胎囊之 间)约 12-15cm ，如有出血，改换方向(图 56-2)。 注意:签署知情同意 书对有创操作很重要。

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注意:置管时，操作 要轻柔，避免刺破胎膜。 送入导尿管过程一如有出 血，可改换方向。

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图 56-2 羊膜腔外引产术 注意:注药剂量不超 过 100mg 为宜，以防中毒。 注意:术后 24 小时取 出导尿管和纱布。 4. 由导尿管末端缓慢注入已备好的利凡诺溶液， 即 100mg 利凡诺及 50-100ml 注射用水。 5. 注完药液后，导尿管束端双折以粗丝线结扎，消毒纱布包 裹后置人阴道内，取出窥阴器。卧床半小时后可下地活动。 6. 穿刺后的观察 1) 症状上注意:有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。 2) 体征上注意:有无面色苍白、呼吸困难;体温、脉搏每 4 小 时监测二次。 六、并发症及处理 同羊膜腔内利凡诺引产术。 第三节 一、目的 水囊置于子宫侧壁与胎膜之间或胎膜与子宫下段宫颈内口之间， 引起宫缩，以达到终止妊娠的目的。 二、适应证 1. 妊娠 13-24 周要求终止妊娠而无禁忌证者。 2. 因各种原因不宜继续妊娠者。 三、禁忌证 1. 2. 3. 4. 5. 可疑已破膜者。 瘢痕子宫。 可疑胎盘位置异常者。 妊娠期有阴道流血者。 其余禁忌证同羊膜腔外利凡诺引产术。 水囊引产术 四、操作前准备 1. 患者准备: 全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅 助检查，排除禁忌证后，向患者解释水囊引产术的目的，操作过 程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。 2. 材料准备 : 治疗车，消毒用品等 ; 水囊制作 : 用双层避孕套 (排空两层间空气)、套于 14- 18 号尿管前端，用粗丝线cm 处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。 3. 操作者准备: 需要 2 个人操作。操作者洗手，准备帽子、 口罩、无菌手套;助于协助患者体位摆放，观察放置水囊过程中患者 情况等。 五、操作步骤 1. 常规消毒外阴、阴道及宫颈。 2. 用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。 3. 将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用宫颈钳牵拉宫颈前 唇，用无齿卵圆钳夹住水囊送入宫腔侧壁，对于中期妊娠引产待 第二个线结进入宫颈外口即停止，表示已放入 8cm ，其下缘已达 宫颈内口上方。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。 中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入 150-250ml 生理盐 水，常规以孕月 x 100ml 计算注入量(图 56-3)。 图 56-3 水囊放置示意图 4. 注射完毕后，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下宫颈 钳，纱布包裹后置人阴道后穹隆内，取出阴道窥器。 5. 置水囊后的观察 1) 有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。 2) 有无面色苍白、呼吸困难，生命体征是否平稳。 6. 水囊放置 24 小时后或有产兆后取出。 六、并发症及处理 同羊膜腔内利凡诺引产术。 七、相关知识 放置水囊后观察患者宫缩时应注意以下事项: 1. 宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。 2. 水囊脱落至阴道，宫口已开大 2-3cm ，及时取出，行人工 破膜术，必要时加用催产素促产。 3. 为增强效果，可采用冰盐水 (+4 ℃)注入水囊内。 4. 宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要 时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。 5. 分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝 合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。 (山东大学齐鲁医院 刘培淑) 参考文献 1. 江森，董白桦.计划生育手术彩色图谱.济南:山东科学技术出版社，卵巢早衰供卵怀孕三个月后 2001. 2. 刘新民.妇产科手术学.北京:人民卫生出版社， 2003. 3. 徐国成，韩秋生，等.妇产科手术图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社， 2004. 4. 李爱斌，夏良斌.妇产科小手术与检查技术.北京:北京科学技术出版社， 2009. 测试题 1.下列哪种情况适合行羊膜腔内利凡诺引产 A. 孕 16 周妊娠合并急性肝炎 B.孕 18 周妊娠检查发现有严重家族遗传性疾病 c.孕 18 周妊娠 3 天前羊膜腔利凡诺引产失败 D.孕 20 周 B 超提示娃振胎儿严重畸形合并羊水过少 E.孕 20 周胎膜早破 2. 患者在引产过程中突然出现呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、 胸闷等表现，最可能原因是 A. 羊水栓塞 B. 失血性休克 C.子宫破裂 D. 产时大出血 E.急性心衰 3. The maximum dose of rivanol can be used in one time is A. 10mg D. 4. 100mg B. 20mg E. 150mg c. 50mg Which one is not the complication of induction delivery with rivanol A. Rupture of uterus B. Postpartum hemorrhage C. Fetal distress D. Infection E. Amniotic fluid embolism 下列属于羊膜腔外利凡诺引产术适应证的是 A. 15 周妊娠羊水过少 C. 14 周妊娠胎盘位置可疑异常 E. 20 周妊娠羊水过少 B. 1O 周妊娠胚胎停育 D. 20 周妊娠羊水过多 5. 6. 羊膜腔外利凡诺引产术插管时导尿管进入的深度约是 A. 8-lOcm B. 6-8cm C. 1O-12cm D. 12-15cm E. 15-20cm 7. 20 周娃振患者水囊引产时，水囊中生理盐水的合适剂量是 A. 800ml B. 500ml D. 200ml E. 100ml 8. 下列哪项不属于水囊取出的指征 A. 放置水囊后数小时出现强有力的规律宫缩 B. 阴道活动性出血 C. 放置水囊后 24 小时仍无宫缩 C. 400ml D. 放置水囊后 12 小时仍无宫缩 E.放置水囊后患者体温升高达到 39℃ 9. 下列说法正确的是 A. 放置水囊时若遇见阻力难以放置，可适当增加力量将其放入 B. 放置水囊时若遇见阻力难以放置，应改换方向重新放入 C. 水囊可放置 36 小时 D. 宫缩过强时，可以取出水囊，待宫缩减弱再次放置 E 己破膜者术前要充分消毒阴道再放置水囊 10. Which is not the side effect of induced A. Amniotic fluid embolism ， AFE B. C. D. E. Rupture of uterus Postpartum hemorrhage Fetal growth restriction ， FGR Infection 2.A 7.B 3.D 8.D 4.C 9.B 5. A 10. D labor 测试题答案:1.B 6.D 放试管婴儿后注意事项 试管婴儿第几天取卵 　　对于有生育困难的家庭来说，生孩子是困难的。恐怕别人也很难有同样的感觉。试管婴儿技术是目前最有效的不孕不育解决方案之一，越来越多的不孕不育家庭希望通过试管寻找孩子，从而实现子女双方的愿望。　　做试管婴儿取卵数量取决多种因素　　1.年龄　　随着年龄的增长，尤其是35岁以后，女性卵巢储备功能急剧下降，卵泡数量减少。即使促进排卵，也不可能获得足够的卵子来保证最**产的胚胎数量。虽然一些卵巢早衰的患者还年轻，但他们的卵巢功能已经下降，并且不容易促使1-2个卵子排出。正常情况下，卵巢功能越年轻，取出卵子越好。一般来说，卵巢功能在35岁以后开始衰退，做试管婴儿，年龄越小，成功率越高。　　2.卵巢状况。　　一般来说，卵巢功能正常的女性会有更多的取卵，而卵巢问题的女性会有较少的取卵。一个症状是多囊卵巢。没有人工干预，卵子不容易成熟，所以它不能用精子形成受精卵。在这种情况下，如果采用长期计划来促进排放，一般可以促进更多的卵子。　　卵巢状况　　3.促进排放的计划　　在临床治疗中，除了根据不同方案的特点和患者自身的基本情况选择不同的方案对不同患者进行诱导排卵治疗外，医生还会根据不同患者的不同病史、卵巢状况和个人特点做出适当的选择和调整方案，从而达到良好妊娠的最终效果。　　取卵不是越多越好，因为数量越多并不意味着质量越好。在试管婴儿治疗周期中，在同一时期获得12-15块卵子是最理想和最健康的。试管婴儿的试管婴儿成功率不试管婴儿技术在于数量，而在于卵子的质量。事实上，无论如何不要太担心。相信医生，为你安排最合适的计划。准妈妈们需要做的育儿是冷静下来，静静地等待一个好怀孕的到来。　　试管婴儿移植后清洁注意事项　　1.试管婴儿不建议在移植后立即洗澡。移植后一周内他不能洗澡。试管婴儿医生还建议三天不要洗头。操作员可以用温水毛巾擦拭。你可以用毛巾擦身。水温不应该太高。避开小腹。如果你有腹痛，你应该及时联系主治医生。不要滥用药物。　　2.注意私处的清洁度。移植后不要擦拭或清洁它们。如果你发现任何异味，请及时咨询试管婴儿医生胚胎。不要自己处理。否则，细菌会回流并影响胚胎植入。虽然整洁很重要，但在关键时刻偶尔不整洁是必要的。同时，胚胎害怕高温，而低温有利于胚胎的顺利植入。准妈妈应该避免高温暴露。　　试管婴儿解决基因缺陷问题　　试管婴儿的优势在于，如果父母双方都有遗传缺陷或染色体异常，他们可以通过试管婴儿技术进行筛查，并且可以选择健康的胚胎来生产健康的婴儿。试管婴儿和自然概念没有太大的区别，只是概念的方式不同。　　比如试管婴儿，有很多优势，优生是可以实现的，而且出生的婴儿特别健康，这意味着价格会更贵，一般成本会在几万到几十万之间，而且会有多胞胎，所以风险特别大。如果你想要试管婴儿，你必须与医生合作，信任医生，积极治疗和放松。　　胚胎　　试管婴儿包成功、包性别可靠吗　　包成功的准确定义是包括风险，而不是对妊娠结局的承诺，即包括分娩。任何形式的医疗都有不确定性。以试管婴儿循环为例，影响结果的主要因素是夫妻双方的生理状况，可能存在促进出院效果不佳、取卵效应不佳、包成功则是将可能存在的风险转为医院承担，如不限次数促排、取卵、移植，或怀不上退款等妊娠结局不佳等情况。　　第三代试管婴儿技术可以选择性别，但它不能确定胚胎的性别。胚胎的性别来自父母的精子，不能通过医学手段改变。预期的性别胚胎可以通过第三代试管婴儿技术选择。　　试管婴儿成功后，身体会有哪些变化呢？　　1.乳房的变化乳房会变软，但可能会感到刺痛和肿胀；乳晕的颜色会变暗，或者乳房上有蓝色和粉色的线条。

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　　2.体温变化胚胎植入后，有一天体温会突然下降，而突然的低温就是植入的降温。　　3、疲劳信号会使人感到疲劳，容易犯困，想睡觉。主要是由于体内叶黄素的大量分泌。　　4.经常上厕所的人总是想去洗手间，那些晚上不经常熬夜的人也想在半夜去洗手间。　　5.出血因为受精卵植入子宫内膜，会有少量出血，这是正常的。试管手术也有可能导致出血残留物。如果出血量很大，建议立即去医院。　　6.便秘和胸闷是移植后常见的现象。由于长期卧床和移植后注射***等抗流产药物，胃肠蠕动可能减弱。建议适当使用和锻炼一些高纤维易消化的食物，缓慢运动如散步有助于减少和预防这两种情况的发生。　　7.轻度腹痛通常发生在移植成功后的第3-4天。由于胚胎移植在子宫内膜引起的反应是正常的，所以只需注意休息和放松。如果腹痛严重，建议立即去医院。 睾丸炎能自愈吗 睾丸炎的日常保健措施有哪些 　　在生活中，许多男人经常感到睾丸疼痛。症状严重时，还会引起腹股沟剧痛。事实上，它是由睾丸炎引起的。

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虽然经常有疼痛发作，但很多人对私病感到尴尬，所以不愿意去医院检查。那么，睾丸炎能自愈吗？　　众所周知，这种炎症是男性生殖器官常见的传染病，与细菌和病毒感染有关，一般不会自行痊愈。如果不治疗，那么炎症引起的并发症会越来越多。一开始，炎症会让人在**时感到疼痛，这会降低他们的性能力。慢慢地，它会杀死精子，降低精子的质量，并使男性出现不育症状。　　患有睾丸炎的人无法自愈。如果不治疗，慢性睾丸炎可能会形成由于病程长。在后续的治疗中，完全治愈会更加困难。慢性睾丸炎也容易引起反复发病，甚至可能影响输精管，影响人类精子的正常生产和排出，容易导致男性不育。因此，对于睾丸炎，要及时到医院男科、泌尿科进行相关检查，然后在明确病因和病原菌的前提下安排药物靶向治疗，才能治愈。患者在平时不要盲目相信一些自愈的宣传，以免错过最佳治疗时机而造成一些不恰当的后果。　　１、注意饮食：睾丸炎患者平时可以多吃新鲜食物，如蔬菜、水果等，最好多吃富含维生素C的食物助孕公司哪家好，如每天喝一杯猕猴桃汁，这样可以提高人体的抗炎能力。而且也不能吃辛辣的食物，因为这些食物会增加炎症分泌物，不利于炎症的消散。

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　　２、注意休息：睾丸炎患者在诊断时，尽量不要做一些繁重的体力劳动，虽然需要适当的活动，但以有氧运动为主，平时最好休息，切记不要熬夜。而且性生活也应该合理，不要过度放纵。　　３、注意心理调整：一些睾丸炎患者在炎症**下影响精子治疗，导致不孕不育的问题，这给患者带来沉重打击。所以在治疗过程中要保持愉快的心情，减少紧张和焦虑，不要给自己太大的压力。　　除此之外，有些病人从事特殊工作，他们经常接触有毒物质和辐射，此时需要采取自我保护措施，尽量避免这些有害物质，同时不能在高温环境下工作。男性在平时一定要多加注意，才能避免出现睾丸炎等问题，也才能避免出现不孕不育的问题。